Wniosek o udostępnienie informacji

……………………………………                                                                                                                                                                                                      ……………………………………
Imię i nazwisko                                                                                                                                                                                                             Miejscowość, data
…………………………………………
Adres zamieszkania

Wniosek o udostępnienie informacji i kopii danych osobowych

Na podstawie art. 15 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) (Dz. U. UE. L. z 2016 r. Nr 119, str. 1 z późn. zm.), wnoszę o (proszę zaznaczyć właściwe):

1. 1.       Dostarczenie kopii moich danych osobowych przetwarzanych w Domu Pomocy Społecznej im. J. Gawła w Stalowej Woli, adres siedziby: ul. Dmowskiego 2a, 37-450 Stalowa Wola.  

W celu pozyskania kopii proszę podać inne dane służące do identyfikacji np. nr IP, nr telefonu, znak sprawy, adres e-mail, nazwa skrytki ePUAP, nr PESEL ………………………………………………………………………………

Informacje umożliwiające wyszukanie w zbiorze żądanych danych:

…………………………………………………………………………………………………………………………………………….………………………………………………………………………………………………………………………………………….…
…………………………………………………………………………………………………………………………………………….………………………………………………………………………………………………………………………………………….…
…………………………………………………………………………………………………………………………………………….………………………………………………………………………………………………………………………………………….…
…………………………………………………………………………………………………………………………………………….………………………………………………………………………………………………………………………………………….…

Proszę wybrać, w jakiej formie ma zostać dostarczona kopia danych:

1. Wysyłka na ePUAP (Elektroniczna Platforma Usług Administracji Publicznej) – proszę wpisać nazwę swojej skrytki …………………………………………………………..
2. Nośnik (np. CD) ……………………………………………………………………
3. Papierowo (adres, na który ma zostać wysłana kopia) ……………………………..
4. Ze względów bezpieczeństwa kopia danych osobowych może być dostarczona na adres e-mail tylko po odpowiednim uwierzytelnieniu.

1. 2.           Udzielenie informacji o: 

a)       celach przetwarzania danych,

b)      kategoriach danych,

c)       odbiorcach lub kategoriach odbiorców danych,

d)      planowany okres przechowywania lub kryteria ustalania okresu przechowywania,

e)       przysługujących prawach,

f)        źródłach pozyskania danych osobowych,

g)       zautomatyzowanym podejmowaniu decyzji,

h)   przekazywaniu danych osobowych do państwa trzeciego i stosowanych zabezpieczeniach.

Wniosek do pobrania w formie pliku pdf