Ankieta oceny ryzyka zakażenia koronawirusem

1. Czy miał/a Pan/Pani kontakt z osobą chorą na COVID-19 lub osobą przebywającą w kwarantannie przez ostatnie 14 dni przed wizytą w DPS?

TAK/ NIE

 2. Czy miał/a Pan/Pani kontakt z osobami, powracającymi ze stref zagrożenia z potwierdzonymi zakażeniami koronawirusem w okresie ostatnich 14 dni przed wizytą?

TAK/NIE

        3. Czy był/a Pan/Pani w strefie występowania koronawirusa w okresie ostatnich 14 dni przed wizytą?

        TAK/NIE

4. Czy w okresie ostatnich 14 dni przed wizytą miał/a Pan/Pani temperaturę ciała powyżej 38^o C ?

TAK/NIE

        5. Czy aktualnie ma Pan/Pani objawy infekcji górnych dróg oddechowych – kaszel, duszność, trudności z oddychaniem?

        TAK/NIE

 6. Otrzymałem/łam klauzulę informacyjną z zakresu Ochrony Danych Osobowych

 

…………………………………………………        …………………………………………….

Imię i nazwisko                                                              data i podpis